Otorino Laringoiatria

In medicina, l'otorinolaringoiatria è la disciplina specialistica che si occupa del trattamento medico e chirurgico delle patologie dell'orecchio, del naso, della faringe, della laringe, del cavo orale e delle altre strutture correlate della testa e del collo, tra cui anche il trattamento chirurgico alla tiroide e paratiroidi, nonché quello medico e chirurgico alle tonsille e alla ghiandola parotide, la più grande ghiandola salivare.

Nonostante le diverse parti appaiano poco correlate, è comune che siano affette congiuntamente da uno stesso processo patologico, sia esso infettivo, tumorale, traumatico o di altra natura, per cui vengono trattate da uno specialista unico. È per questo motivo che l'otorinolaringoiatra tratta anche la patologia del nervo facciale, che segue un decorso anatomico proprio nelle regioni menzionate precedentemente.

L'otorinolaringoiatra è quindi il chirurgo di riferimento per interventi riguardanti non solo la triade anatomica di orecchio, naso e laringe, ma anche del distretto cervico-facciale e del basicranio in generale. Il termine deriva direttamente dal greco ὠτορινολαρυγγολογία che sta appunto per studio di orecchio, naso e laringe rispettivamente.

Il nostro Polispecialistico Offre:

  • Visita specialistica
  • Audiologia
  • Difficoltà respiratoria nasale
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  • Epistassi (sangue nel naso)
  • Vertigini
  • Cerume
  • Sordità
  • Otiti
  • Tonsilliti
  • Alterazione della voce (disfonia)
  • Patologie tiroidee e ghiandole salivari
  • Fibroscopia nasale e laringea
  • Esame clinico vestibolare
  • Roncopatie (Russamenti)
  • OSAS (Sindrome delle Apnee Ostruttive)

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno , nota anche come OSAS, acronimo inglese per Obstructive Sleep Apnea Syndrome è un sotto-tipo della "sindrome delle apnee nel sonno", caratterizzata da ripetuti episodi di completa e/o parziale e/o prolungata ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno, normalmente associati a una riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue. Le vie aeree possono essere ostruite in diversi modi. Ad esempio in età pediatrica a livello delle alte vie respiratorie l'ostruzione può essere determinata da tonsille e adenoidi ipertrofiche. Una grossa lingua, associata al normale rilassamento muscolare e conseguente collabimento dei tessuti molli che avviene durante il sonno, può essere la causa di apnee. Si manifesta con la cessazione intermittente del flusso di aria al naso e alla bocca durante il sonno; la sindrome dell'apnea durante il sonno comprende i disturbi clinici che derivano dalle ricorrenti apnee notturne. Le Apnee Ostruttive sono secondarie ad alterazioni anatomiche o funzionali delle alte vie aeree, come pure a taluni dimorfismi cranio-facciali. L’OSAS rappresenta una delle cause più frequenti di eccessiva sonnolenza diurna; per tale motivo determina un rilevante numero di incidenti stradali e lavorativi. Tali rischi hanno determinato la nascita di un Tavolo Tecnico Interdisciplinare che ha accomunato, su invito Ministeriale specifico, rappresentanti di numerose Società Scientifiche interessate. L’ipopnea è caratterizzata da una riduzione del 50% del flusso aereo, l’apnea è una assenza di flusso oronasale per almeno 10 secondi associata a una desaturazione di ossigeno superiore al 4% .

Epidemiologia

La sindrome delle apnee durante il sonno si manifesta in tutte le età ed è sicuramente più comune nel sesso maschile. Il 4% degli uomini ed il 2% delle donne nella popolazione generale, tra i 30 e i 60 anni, presentano un alto numero di apnee per notte e lamentano eccessiva sonnolenza durante il giorno: quindi è stato calcolato che circa due milioni di Italiani possano soffrire di questa malattia, anche se fino ad ora è stato possibile porre la certezza diagnostica soltanto in un'esigua minoranza. Percentuali più alte, intorno all'11%, sono state riscontrate negli individui di oltre 60 anni.

Diagnosi di OSAS

Sicuramente l’anamnesi del paziente gioca un ruolo fondamentale.

In secondo luogo viene effettuata la polisonnografia:

Il gold standard per la diagnosi della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno è rappresentato dalla polisonnografia, un'indagine che si effettua con un apparecchio (polisonnografo) che consente di: rilevare le apnee e le ipopnee, permetterne la classificazione in centrali, ostruttive e miste, mostrare le desaturazioni con relativa entità e le alterazioni del ritmo cardiaco, nonché riconoscere la fase del sonno in cui gli eventi si verificano. Questa indagine consente di porre diagnosi di OSAS e di stabilirne la gravità secondo i seguenti riferimenti:

-Grado lieve: indice di apnea-ipopnea tra 5 e 14, saturazione di ossigeno almeno l'86% e disabilità mattutina minimale. Sonnolenza di grado modesto può manifestarsi mentre si guarda la televisione, o si legge un libro in una stanza tranquilla, oppure si è su un veicolo in movimento come passeggero. Una sonnolenza di questo tipo può non presentarsi ogni giorno.

-Media gravità o moderato: indice di apnea-ipopnea tra 15 e 30, saturazione di ossigeno tra l'80 e l'85%. Episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno , di norma nel corso di attività molto leggere che richiedono un moderato grado di attenzione, quali concerti, film, eventi teatrali, lavori di gruppo e alla guida di un veicolo. A causa dei sintomi di moderata sonnolenza si assiste ad un'alterazione della qualità della vita sociale o professionale conseguente a stanchezza o perdita di concentrazione.

-Grado grave: indice di apnea-ipopnea superiore 30 e saturazione di ossigeno del 79% o meno. Gli episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno insorgendo nel corso di attività fisiche che richiedono limitata o moderata attenzione. I sintomi di sonnolenza grave possono manifestarsi durante un pranzo, una conversazione, una guida, una passeggiata, attività fisiche di vario genere, e possono essere all'origine di gravi handicap sociali ed occupazionali.

Il paziente tipico è un uomo di mezza età, sovrappeso od obeso, che riferisce russamento intenso e intermittente, interruzioni del respiro durante il sonno, risvegli con sensazione di soffocamento e/o insonnia. Le interruzioni della respirazione riferite dal partner sono fortemente predittive di OSAS.

Sintomi

I sintomi principali sono rappresentati da:

-Frequenti episodi di blocco della respirazione durante il sonno (apnea) spesso riferiti dal partner (Respiro di Falstaff)

-Cefalea al risveglio

Manifestazioni cliniche notturne

•Russamento (da sforzo respiratorio): il diaframma è costretto a a sovrasforzo causa arousal;

•Episodi di cessazione del respiro con ripresa rumorosa della normale ventilazione: frequenti risvegli o micro risvegli con sensazione di soffocamento;

•Nicturia (necessità di eliminazione dell’urina durante il periodo notturno), talvolta enuresi (incontinenza urinaria notturna);

•Sudorazione notturna;

Manifestazioni cliniche in generale

•Eccessiva sonnolenza diurna, causa anche di incidenti automobilistici (categoria particolarmente a rischio sono gli autotrasportatori);

•Ridotta capacità di concentrazione con difficoltà ad affrontare le attività della vita quotidiana;

•Ridotta capacità di memoria

•Cefalea mattutina (prevalente localizzazione nucale che si risolve durante la giornata) come conseguenza dell’ipossia notturna sul circolo cerebrale;

•Disturbi dell’umore: aggressività;

•Disturbi della libido (sino all’impotenza): verosimilmente per ridotta produzione di testosterone;

•Ipertensione arteriosa

•Bocca asciutta al risveglio

•Riduzione della libido

Si osservano, inoltre, disfunzioni metaboliche come resistenza all’insulina, diabete mellito tipo 2, dislipidemia, steatosi epatica ed obesità che peggiorano la prognosi. In Italia non esistono dati di prevalenza basati sugli attuali criteri diagnostici clinico-strumentali. Dati epidemiologici recenti, ottenuti con polisonnografia in Svizzera, in soggetti tra 40 e 85 anni, rilevano una prevalenza del 49,7% nel sesso maschile e del 23,4% in quello femminile.

Terapia

Esiste una varietà di trattamenti per la sindrome dell'apnea ostruttiva nel sonno, che dipende dalla storia medica dell'individuo, dalla severità del disordine e, principalmente, dalla causa specifica dell'ostruzione. Premessa fondamentale al trattamento delle OSAS è una diagnosi accurata e multidisciplinare: i centri di riferimento per la medicina del sonno solitamente hanno un'équipe che comprende, oltre al medico del sonno (specialista in pneumologia o in neurologia) che coordina le attività, altri specialisti (chirurgo maxillo-facciale, ortognatodontista, otorinolaringoiatra, nutrizionista) che si occupano ognuno con le proprie competenze di trattare al meglio questa patologia.

Misure comportamentali

Bambini : la maggior parte dei bambini con apnea ostruttiva nel sonno ha il problema di tonsille e adenoidi cronicamente ipertrofiche: per questi bambini la tonsillectomia e la adenoidectomia sono curative. Nei casi peggiori, in cui la crescita è ridotta e in cui si sviluppano anomalie nella parte destra del cuore, l'operazione è tutt'altro che inutile. Anche in questi casi estremi la chirurgia tende a curare non solo l'apnea e l'ostruzione delle vie respiratorie superiori ma permette una susseguente crescita e sviluppo normali. Una volta che vengono ripristinate le normali pressioni espiratorie, le complicazioni cardiovascolari spariscono da sole. Il periodo post-operatorio, in questi bambini, richiede precauzioni particolari (vedi Chirurgia delle condizioni correlate all'OSAS).

Adulti: il primo gradino della terapia è il dimagrimento, infatti una riduzione di anche solo il 10% del peso corporeo sarebbe in grado di migliorare in maniera clinicamente significativa l'indice di apnea-ipopnea. Anche la posizione del corpo influenza l'insorgere del problema: alcuni soggetti trovano beneficio modificando il decubito dalla posizione supina a quella laterale. Tra le misure atte a migliorare la sindrome respiratoria riveste importanza anche l'igiene del sonno, intendendo con questo la messa in atto di determinati comportamenti in grado di favorire un riposo notturno. Tra i più importanti: evitare l'assunzione di alcool e sedativi, prima di coricarsi che riducono il tono muscolare delle prime vie aeree e prolungano l'apnea ritardando il risveglio, limitare il fumo o meglio ancora non fumare, coricarsi ed alzarsi in orari quanto più possibile costanti.

Intervento fisico

L'intervento terapeutico più ampiamente usato attualmente è quello di creare una pressione positiva della via aerea (Positive Airway Pressure, o PAP) dove una speciale macchina, un mini-respiratore (noto come ventilatore PAP) pompa una corrente controllata d'aria attraverso una maschera indossata sul naso, bocca o entrambi. La pressione addizionale mantiene aperta una via aerea tra i muscoli rilasciati, con lo stesso meccanismo per il quale l'aria in pressione gonfia un pallone. Vi sono alcune varianti di queste macchine:

Protrusori mandibolari

Un secondo tipo di intervento fisico, un dispositivo intraorale che forza in avanti la mandibola (in inglese MAD, acronimo di Mandibular Advancement Device, o più recentemente solo oral appliance), viene a volte prescritto per forme lievi o moderate di OSAS. Questo apparecchio è un apparecchio ortodontico mobile simile a quelli impiegati per raddrizzare i denti o proteggerli durante lo sport. Per i pazienti che soffrono di apnea, viene progettato per mantenere la mandibola lievemente più giù e in avanti rispetto alla posizione naturale che assume in questi pazienti che vanno incontro a rilassamento notturno dei muscoli del collo. Questa posizione mantiene la lingua molto più in avanti della parte posteriore della via aerea, e può essere sufficiente per prevenire le apnee o per migliorare la respirazione nei pazienti affetti da forme lievi o moderate di OSAS. Il confezionamento del dispositivo avviene di concerto fra il medico del sonno (pneumologo o neurologo) e l'odontoiatra specialista in ortognatodonzia (quest'ultimo valuta la fattibilità tecnica del dispositivo sulla base della situazione odontostomatologica del paziente e si occupa del confezionamento e della gestione dei controlli ordinari). L'applicazione dei dispositivi orali può essere una soluzione alternativa, seppur meno efficace (non ventilando forzatamente l'individuo), per i pazienti che non tollerano la C-PAP.

Farmaci

Quando altri trattamenti non riescono a risolvere completamente l'OSA, potrebbero essere prescritti farmaci per trattare la sonnolenza diurna residua. Questi farmaci vanno dalla categoria degli stimolanti come l'anfetamina fino alle medicine anti-narcolettiche più moderne. Si osserva un aumento dell'impiego dell'anti-narcolettico modafinil in questo ruolo sin dal 2004.

Chirurgia delle condizioni correlate all'OSAS

Attualmente viene provato un certo numero di interventi chirurgici diversi per modificare la dimensione oppure il tono muscolare della via aerea del paziente. Per decadi, la tracheotomia era stato l'unico trattamento efficace per le apnee nel sonno. Attualmente viene utilizzata di rado, in casi intrattabili (rari) che si sono dimostrati refrattari ad altri tentativi terapeutici. Le strategie terapeutiche moderne provano una o più opzioni, in base alle necessità dei pazienti. Spesso il tasso di successi a lungo termine si rivela basso, inducendo i medici a favorire la C-PAP come 'gold standard' terapeutico.

La chirurgia nasale, inclusa la turbinectomia (rimozione o riduzione di un turbinato nasale), oppure il raddrizzamento del setto nasale, in pazienti con ostruzione nasale o congestione che riduce la pressione sulla via aerea e complica l'OSA.

La tonsillectomia e/o l'adenoidectomia nel tentativo di aumentare il diametro della via aerea.

Rimozione o riduzione di parti del palato molle e di parte o dell'intera ugola con la ugolapalatofaringoplastica (UPPP) o la ugolapalatoplastica laser-assistita (LAUP). Varianti moderne di questa procedura a volte utilizzano onde radio per riscaldare e rimuovere il tessuto.

Riduzione della base della lingua, sia con asportazione laser o con ablazione radio.

Avanzamento del Genioglosso, in cui una piccola porzione della mandibola che si attacca alla lingua viene spostata in avanti, per spingere la lingua fuori dal retro della cavità orale (e quindi dalla via respiratoria).

Sospensione dello Ioide, in cui l'osso ioide presente nel collo – un altro punto di ancoraggio per i muscoli della lingua – viene spinto in avanti davanti alla laringe.

Avanzamento maxillomandibolare (MMA). È un intervento chirurgico un po' più invasivo solitamente utilizzato in casi difficili in cui altri interventi non hanno alleviato i sintomi dell'apnea ostruttiva del sonno o in cui una struttura facciale anormale è la causa principale della malattia. Nell'MMA, la mascella e la mandibola sono spostate in avanti, e riposizionate con perni e/o placche. Il tasso di successo è sicuramente molto alto, con remissione della sintomatologia.

 

 

 

 

 

 

 

 

In medicina, l'otorinolaringoiatria è la disciplina specialistica che si occupa del trattamento medico e chirurgico delle patologie dell'orecchio, del naso, della faringe, della laringe, del cavo orale e delle altre strutture correlate della testa e del collo, tra cui anche il trattamento chirurgico alla tiroide e paratiroidi, nonché quello medico e chirurgico alle tonsille e alla ghiandola parotide, la più grande ghiandola salivare.

Nonostante le diverse parti appaiano poco correlate, è comune che siano affette congiuntamente da uno stesso processo patologico, sia esso infettivo, tumorale, traumatico o di altra natura, per cui vengono trattate da uno specialista unico. È per questo motivo che l'otorinolaringoiatra tratta anche la patologia del nervo facciale, che segue un decorso anatomico proprio nelle regioni menzionate precedentemente.

L'otorinolaringoiatra è quindi il chirurgo di riferimento per interventi riguardanti non solo la triade anatomica di orecchio, naso e laringe, ma anche del distretto cervico-facciale e del basicranio in generale. Il termine deriva direttamente dal greco ὠτορινολαρυγγολογία che sta appunto per studio di orecchio, naso e laringe rispettivamente.

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